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Masculin       Féminin

Informations spécifiques

Couleur des cheveux

Condition du cuir chevelu

Texture des cheveux


Nature des cheveux

Longueur des cheveux

cms
Démangeaisons

oui non
Depuis combien de temps perdez vous vos cheveux ?

Pensez-vous que la chute de vos cheveux soit génétique ?

oui non

Souffrez-vous d'une alopécie (manque de cheveux partiel ou généralisé) ?

 

 oui non

Avez-vous déjà traité votre cuir chevelu ? (peau)

 

 oui non

Avez-vous déjà traité vos cheveux ? (tige)

 

 oui non

Combien de temps avez-vous suivi ce traitement?

 

À quel moment ?

 

Avez-vous traité avec des produits cosmétiques ?

 

 oui non

Avez-vous traité avec des produits sous prescription médicale ?

 

 oui non

Quel est le résultat constaté sur votre chute de cheveux ?
Aucun

Ralenti

Stabilisé Repousse

Vous souhaitez :

Ralentir votre chute de cheveux ?

 

 oui non  

Stopper votre chute de cheveux ?

 

 oui non

Retrouver plus de cheveux ?

 

 oui non

Pratiquer des soins ?

 

 oui non

Pratiquer une intervention pour obtenir
plus de cheveux ?

 

 oui non
De préférence : chirurgicale non chirurgicale
Sur une échelle 1 à 10, quelle importance accordez-vous à la reconstitution de votre chevelure ?

01 02 03 04 05

06 07 08 09 10

Selon la charte ci-dessous, quelle image représente le mieux l'état actuel de la perte de vos cheveux ?

head_a.jpg (6306 bytes) head_d.jpg (6461 bytes) head_g.jpg (6481 bytes) head_j.jpg (6166 bytes)
head_b.jpg (6362 bytes) head_e.jpg (6273 bytes) head_h.jpg (6422 bytes) head_k.jpg (6221 bytes)
head_c.jpg (6226 bytes) head_f.jpg (6437 bytes) head_i.jpg (6454 bytes) head_l.jpg (5855 bytes)

Informations supplémentaires, questions, commentaires.

Concept au féminin

Concept au masculin