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Informations spécifiques
Depuis combien de temps perdez vous vos cheveux ?
Pensez-vous que la chute de vos cheveux soit génétique ?	Oui Non
Couleur des cheveux :
Condition du cuir chevelu :
Texture des cheveux :
Nature des cheveux :
Longueur des cheveux :	cm
Démangeaisons :	Oui Non
Sur une échelle 1 à 10, quelle importance accordez-vous à la reconstitution de votre chevelure ?	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

Selon la charte ci-dessous, quelle image représente le mieux l'état actuel de la perte de vos cheveux ?