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Informations spécifiques

  
Depuis combien de temps perdez vous vos cheveux ?
Pensez-vous que la chute de vos cheveux soit génétique ?
Oui Non
Couleur des cheveux :
Condition du cuir chevelu :
Texture des cheveux :
Nature des cheveux :
Longueur des cheveux :
 cm
Démangeaisons :
 Oui Non
Sur une échelle 1 à 10, quelle importance accordez-vous à la reconstitution de votre chevelure ?

01 02 03 04 05

06 07 08 09 10

Selon la charte ci-dessous, quelle image représente le mieux l'état actuel
de la perte de vos cheveux ?
tête AA tête DD tête GG  
tête JJ tête EE    

Informations supplémentaires, questions, commentaires.
Lequel de ces services vous intéresse ?
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Vers quelle clinique désirez-vous être dirigé ?
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Est-ce que l'on vous rejoint par téléphone ou par courriel ?
courriel téléphone
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