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Informations spécifiques

  
Depuis combien de temps perdez vous vos cheveux ?
Pensez-vous que la chute de vos cheveux soit génétique ?
Oui Non
Couleur des cheveux :
Condition du cuir chevelu :
Texture des cheveux :
Nature des cheveux :
Longueur des cheveux :
 cms
Démangeaisons :
 oui non
Sur une échelle 1 à 10, quelle importance accordez-vous à la reconstitution de votre chevelure ?

01 02 03 04 05

06 07 08 09 10

Selon la charte ci-dessous, quelle image représente le mieux l'état actuel
de la perte de vos cheveux ?
tête AA tête DD tête GG tête JJ
tête BB tête EE tête HH tête KK
tête CC tête FF tête II tête LL

Informations supplémentaires, questions, commentaires.
Vers quelle clinique désirez-vous être dirigé ?
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Est-ce que l'on vous rejoint par téléphone ou par courriel ?
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